La partecipazione all'evento è gratuita.
Le spese di viaggio e soggiorno sono a carico del partecipante.
Il termine iscrizioni è in data 16 novembre 2018.
Saranno ammessi un massimo di 200 partecipanti.
1 - DATI PERSONALI:

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* 1. Nome:

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* 2. Cognome:

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* 3. Data di nascita

Data

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* 4. Luogo di nascita:

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* 5. Provincia (di nascita):

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* 6. Stato (se diverso da Italia):

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* 7. Genere:

RECAPITI:
NB: tutte le comunicazioni e i documenti relativi all’evento saranno inviati al recapito indicato.

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* 8. Indirizzo:

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* 9. Città:

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* 10. Provincia:

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* 11. CAP:

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* 12. Telefono:

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* 13. E-mail:

2 - DATI PROFESSIONALI

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* 14. Titolo di studio (diploma in...oppure laurea in...oppure dottorato in...ecc..):

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* 15. Ente di appartenenza:

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* 16. Tipologia dell’Ente (Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

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* 17. Qualifica:

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* 18. Di ruolo:

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* 19. Se di ruolo, specificare inquadramento:

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* 20. INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati correttamente e utilizzati esclusivamente a fini organizzativi ed amministrativi concernenti la sua partecipazione all'evento formativo di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dal Regolamento, in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione dei dati stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

  Si
Accetto

T