DATI PERSONALI:

* 1. Nome:

* 2. Cognome:

* 3. Data di nascita

Data
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* 4. Luogo di nascita:

* 5. Provincia (di nascita):

* 6. Stato (se diverso da Italia):

* 7. Genere:

RECAPITI* NB: tutte le comunicazioni e i documenti relativi all'evento saranno inviati al recapito indicato.

* 8. Indirizzo

* 9. Città di residenza:

* 10. Provincia:

* 11. CAP:

* 12. Regione:

* 13. Telefono:

* 14. Fax:

* 15. E-mail:

* 16. Titolo di studio

* 17. Ente o Organizzazione di appartenenza

* 18. Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

  Si
Accetto

T