Il presente questionario è rivolto ai soli pazienti o ai loro accompagnatori.
Ti chiediamo di fornirci alcuni dati per permetterci di capire se effettivamente sei stato o hai accompagnato un nostro paziente.
Qualora non dovessimo avere riscontro dei dati che ci hai fornito con i nostri database non terremo in considerazione le tue risposte.

Question Title

* 1. Nome

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* 2. Cognome

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* 3. Data di nascita

Data

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* 4. Telefono

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* 5. E-mail

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* 6. Indicaci se hai effettuato degli esami o hai accompagnato qualcuno?

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