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Fondazione Theodora ha bisogno del tuo aiuto e desidera sapere cosa pensi dei Dottor Sogni e delle loro visite in ospedale. Metti una spunta nella casellina corrispondente alla tua risposta. Puoi metterne anche più di una, se pensi di avere da dire più cose. Per noi è molto importante conoscere la tua opinione: ci permetterai di sostenere sempre meglio bambini e famiglie in ospedale! GRAZIE!

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* 1. Data di compilazione

Data

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* 2. Quanti anni hai?

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* 3. Ora sei ricoverato/a in ospedale?

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* 4. In quale ospedale sei ricoverato/a?*
(*da compilare solo se si è risposto SI alla domanda 3)

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* 5. Quanto prevedi di stare in ospedale?

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* 6. Sei già stato/a in ospedale in passato?

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* 7. In quale ospedale sei già stato/a ricoverato/a?*
(*da compilare solo se si è risposto SI  o Più volte alla domanda 6)

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* 8. Hai mai incontrato i Dottor Sogni?

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* 9. Ti fa piacere quando un Dottor Sogni ti viene a trovare?
(4 faccine sorridenti corrispondono a Sì molto, 1 a No per niente)

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* 10. Aspetti con gioia le sue visite?
(4 faccine sorridenti corrispondono a Sì molto, 1 a No per niente)

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* 11. Vorresti incontrare il Dottor Sogni più spesso?
(4 faccine sorridenti corrispondono a Sì molto, 1 a No per niente)

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* 12. Che cosa hai fatto insieme al Dottor Sogni?

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* 13. Qual è la tua attività preferita tra quelle che hai indicato? 

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* 14. Ti sembra che i tuoi genitori/familiari siano contenti delle visite dei Dottor Sogni?
(4 faccine sorridenti corrispondono a Sì molto, 1 a No per niente)

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* 15. L'incontro con il Dottor Sogni:

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* 16. Durante la visita del Dottor Sogni dimentichi almeno per un attimo di essere in ospedale?
(4 faccine sorridenti corrispondono a Sì molto, 1 a No per niente)

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* 17. Dopo la visita del Dottor Sogni cambia il tuo umore?
(4 faccine sorridenti corrispondono a Sì molto, 1 a No per niente)

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* 18. Hai qualche suggerimento da dare ai Dottor Sogni?

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* 19. Se vuoi, scrivi la tua esperienza con il Dottor Sogni, gli/le faremo arrivare il tuo racconto! Grazie!

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