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Iscrizione convegno Brescia
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1.
Scheda di Iscrizione Convegno "Affermiamoci" - Brescia 13 aprile
(Obbligatorio)
Nome:
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Cognome
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Indirizzo
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Città:
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Provincia:
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Codice postale:
Data di nascita
Indirizzo e-mail:
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Numero di telefono:
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2.
Rapporto con la SM
(Obbligatorio)
persona con SM
famigliare di persona con SM
volontario
altro
3.
Vengo accompagnata da ...
Nome:
Cognome:
data di nascita
Indirizzo e-mail:
Numero di telefono:
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4.
Per poter procedere con l'iscrizione è necessario avere il suo consenso a conservare i suoi dati, secondo l'informativa ai sensi dell'art. 13, d. lgs 196/2003
(Obbligatorio)
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