Modulo di consenso alla terapia

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* 1. Nome:

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* 2. Numero di telefono:

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* 3. Indirizzo email:

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* 4. Dichiarazioni:

INSERIRE QUI LE CONDIZIONI DEL CONSENSO

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* 5. Acconsento a sottopormi alla terapia, in considerazione di quanto sopra dichiarato:

Acconsento

Non acconsento

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* 6. Firma:

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* 7. Sono consapevole che inserendo il mio nome qui sopra sto fornendo una firma digitale.

Accetto

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* 8. Data:

Data

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