Modulo di consenso per i media

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1. Nome:

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2. Numero di telefono:

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3. Indirizzo email:

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4. Dichiarazioni:

Autorizzo [ORGANIZZAZIONE] a utilizzare foto e/o video che mi riguardano e informazioni relative alla mia esperienza con l'organizzazione.

Autorizzo l'organizzazione di cui sopra a riprodurre e condividere contenuti utilizzando la mia immagine.

Accetto di non ricevere alcun compenso monetario.

Confermo di avere l'età legale per esprimere il mio consenso.

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5. Preferisco:

Che venga utilizzato il mio nome completo

Che venga utilizzato solo il mio nome

Conservare l'anonimato

Che venga utilizzato il seguente soprannome:

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6. Acconsento alle dichiarazioni di cui sopra:

Acconsento

Non acconsento

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7. Firma:

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8. Sono consapevole che inserendo il mio nome qui sopra sto fornendo una firma digitale.

Accetto

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9. Data:

Data

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