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Domanda di Iscrizione Progetto Formativo: "Medicina di Genere: La Salute e il Benessere nella Medicina delle differenze"
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Si chiede di poter partecipare:
(Obbligatorio)
in presenza
in videoconferenza
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Nome
(Obbligatorio)
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Cognome
(Obbligatorio)
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Luogo di nascita
(Obbligatorio)
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Data di nascita
(Obbligatorio)
gg/mm/aaaa
Data
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
Do
Domenica
Lu
Lunedì
Ma
Martedì
Me
Mercoledì
Gi
Giovedì
Ve
Venerdì
Sa
Sabato
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Codice Fiscale
(Obbligatorio)
Regione di residenza
Città di Residenza
CAP
Indirizzo (via e numero civico)
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Numero di telefono cellulare
(Obbligatorio)
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Indirizzo e-mail ( i dipendenti delle Aziende Sanitarie dovranno inserire quello aziendale)
(Obbligatorio)
11%