CALL FOR PAPERS - Esperienze di medicina narrativa e nuove tecnologie [proroga deadline: 25.01.2018]

IMPORTANTE: Leggere con attenzione!

- Le informazioni inserite nei box n.24, n.25 e n.26 saranno riportate nella presentazione (n.2/3 slide in 5') che verrà illustrata come intervento preordinato in "Overview esperienze di medicina narrativa & nuove tecnologie" (nel caso in cui il contributo sia selezionato).

- Gli autori delle esperienze selezionate saranno contattati entro il 29.01.2018.
1 - DATI PERSONALI:
Nome:

Question Title

* 1. Nome:

Cognome:

Question Title

* 2. Cognome:

Data di nascita

Question Title

* 3. Data di nascita

Data
Luogo di nascita:

Question Title

* 4. Luogo di nascita:

Provincia (di nascita):

Question Title

* 5. Provincia (di nascita):

Stato (se diverso da Italia):

Question Title

* 6. Stato (se diverso da Italia):

Genere:

Question Title

* 7. Genere:

2 - DATI PROFESSIONALI
Titolo di studio (diploma in...oppure laurea in...oppure dottorato in...ecc..):

Question Title

* 8. Titolo di studio (diploma in...oppure laurea in...oppure dottorato in...ecc..):

3 - RECAPITI
Città:

Question Title

* 9. Città:

Provincia:

Question Title

* 10. Provincia:

CAP:

Question Title

* 11. CAP:

Telefono:

Question Title

* 12. Telefono:

E-mail:

Question Title

* 13. E-mail:

Indirizzo:

Question Title

* 14. Indirizzo:

Ente di appartenenza:

Question Title

* 15. Ente di appartenenza:

Tipologia dell’Ente (Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

Question Title

* 16. Tipologia dell’Ente (Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

Qualifica:

Question Title

* 17. Qualifica:

Di ruolo:

Question Title

* 18. Di ruolo:

Se di ruolo, specificare inquadramento:

Question Title

* 19. Se di ruolo, specificare inquadramento:

Partecipo come

Question Title

* 20. Partecipo come

[Se Professionista] Partecipo in qualità di

Question Title

* 21. [Se Professionista] Partecipo in qualità di

[Se medico] indicare la specializzazione

Question Title

* 22. [Se medico] indicare la specializzazione

[Se Associazione di Pazienti] Partecipo in qualità di

Question Title

* 23. [Se Associazione di Pazienti] Partecipo in qualità di

INFORMAZIONI  RELATORE

Question Title

* 24. INFORMAZIONI  RELATORE

INFORMAZIONI SULL'ESPERIENZA

Question Title

* 25. INFORMAZIONI SULL'ESPERIENZA

L'esperienza è

Question Title

* 26. L'esperienza è

RIFLESSIONI SULL'ESPERIENZA

Question Title

* 27. RIFLESSIONI SULL'ESPERIENZA

Inserire un file con la descrizione dettagliata dell'esperienza (format libero)

Question Title

* 28. Inserire un file con la descrizione dettagliata dell'esperienza (format libero)

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Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

Question Title

* 29. Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

  Si
Accetto

T