Infezione da SARS-COV-2 in pazienti con coagulopatie emorragiche e trombotiche (COVID19-EMO)

Questionario Informativo

Versione 1 del 17.04.2020

TITOLO DELLO STUDIO: Infezione da SARS-COV-2 in pazienti con coagulopatie emorragiche e trombotiche (COVID19-EMO)

Prima di cominciare, scarichi e compili i moduli che troverà ai link di seguito. Scelga i moduli che la riguardano.

Sinossi dello studio COVID-19 EMO

Informativa e consenso trattamento dati - ADULTO

Nota informativa studio osservazionale - ADULTO

Informativa e consenso trattamento dati - MINORE

Nota informativa studio osservazionale - MINORE

Modulo di Assenso - 12-18 anni

Modello di Assenso - Minore di 12 anni

Una volta scaricati, compilati e firmati, per favore renda i moduli all'indirizzo flora.peyvandi@policlinico.mi.it via e-mail. Se non ha la possibilità di effettuare una scansione, una foto può essere sufficiente.

Per creare il Suo ID paziente, riporti in maiuscolo le sue iniziali e ci affianchi un numero a sua scelta. Questa base rimarrà invariata per tutte le compilazioni successive. A seconda della compilazione, aggiunga al suo ID il tempo di compilazione.

Ad esempio, se Mario Rossi sceglie il numero 23, il suo ID sarà MR23 a cui andrà aggiunta T0 se è la prima compilazione, T1 se è la compilazione a 6 mesi e T2 se è la compilazione finale a 12 mesi. Quindi per la prima compilazione Mario Rossi userà l'ID MR23T0, mentre per la seconda userà MR23T1 e per la terza MR23T2.

Question Title

* 1. Inserisca il tuo ID Paziente (Iniziali + numero a scelta + tempo di compilazione)

Question Title

* 2. Quanti anni ha?

Question Title

* 3. Sesso

Femmina

Maschio

Question Title

* 4. Altezza (in cm)

Question Title

* 5. Peso (in kg)

Question Title

* 6. Che tipo di coagulopatia ha?

Anticorpi antifosfolipidi

Carenza di Fibrinogeno

Carenza di FII

Carenza di FV

Carenza di FV+FVIII

Carenza di FVII

Carenza di FX

Carenza di FXI

Carenza di FXIII

Deficit di antitrombina

Deficit di proteina C

Deficit di proteina S

Emofilia A

Emofilia B

Eterozigosi fattore V Leiden

Eterozigosi mutazione G20210A protrombina

Malattia di Glanzmann

Malattia di von Willebrand

Omozigosi fattore V Leiden

Omozigosi mutazione G20210A protrombina

Piastronopenia Idiopatica Autoimmune

Porpora Trombotica Trombocitopenica

Sindrome Bernard Soulier

Altra piastrinopatia

Altro (specificare)

Question Title

* 7. Quale prodotto usa?

Arixtra

Concentrato di complesso protrombinico

Corticosteroidi (QUALI? Specificare)

Coumadin

DDAVP

Eparina

Eliquis

Immunoglobuline

Immunosoppressori (QUALI? Specificare)

Lixiana

N-plate

Piastrine

Plasma

Plasmaferesi

Prodotto bypassante – FEIBA

Prodotto bypassante - rFVIIa

Prodotto di Fattore VIII o IX plasma-derivato

Prodotto di Fattore VIII o IX ricombinante standard

Prodotto di Fattore VIII o IX ricombinante a lunga emivita

Prodotto non-replacement – Emicizumab

Prodotto non-replacement – anti-TFPI (Clinical trial)

Prodotto non-replacement – Fitusiran (Clinical trial)

Revolade

Sintrom

Xarelto

Altro (specificare)

Question Title

* 8. Si tratta al bisogno o è in profilassi?

In profilassi

Al bisogno