Questionario Informativo

Versione 1 del 17.04.2020

TITOLO DELLO STUDIO: Infezione da SARS-COV-2 in pazienti con coagulopatie emorragiche e trombotiche (COVID19-EMO)

Prima di cominciare, scarichi e compili i moduli che troverà ai link di seguito. Scelga i moduli che la riguardano. 

Sinossi dello studio COVID-19 EMO
Informativa e consenso trattamento dati - ADULTO
Nota informativa studio osservazionale - ADULTO
Informativa e consenso trattamento dati - MINORE
Nota informativa studio osservazionale - MINORE
Modulo di Assenso - 12-18 anni
Modello di Assenso - Minore di 12 anni

Una volta scaricati, compilati e firmati, per favore renda i moduli all'indirizzo flora.peyvandi@policlinico.mi.it via e-mail. Se non ha la possibilità di effettuare una scansione, una foto può essere sufficiente. 

Per creare il Suo ID paziente, riporti in maiuscolo le sue iniziali e ci affianchi un numero a sua scelta. Questa base rimarrà invariata per tutte le compilazioni successive. A seconda della compilazione, aggiunga al suo ID il tempo di compilazione.
Ad esempio, se Mario Rossi sceglie il numero 23, il suo ID sarà MR23 a cui andrà aggiunta T0 se è la prima compilazione, T1 se è la compilazione a 6 mesi e T2 se è la compilazione finale a 12 mesi. Quindi per la prima compilazione Mario Rossi userà l'ID MR23T0, mentre per la seconda userà MR23T1 e per la terza MR23T2.

Question Title

* 1. Inserisca il tuo ID Paziente (Iniziali + numero a scelta + tempo di compilazione)

Question Title

* 2. Quanti anni ha?

Question Title

* 3. Sesso

Question Title

* 4. Altezza (in cm)

Question Title

* 5. Peso (in kg)

Question Title

* 6. Che tipo di coagulopatia ha?

Question Title

* 7. Quale prodotto usa?

Question Title

* 8. Si tratta al bisogno o è in profilassi?

0 di 45 risposte
 

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