1. IMPORTANTE

I campi con l'asterisco (*) e, laddove sia indicato "OBBLIGATORIAMENTE" qualora ne ricorra il caso, sono obbligatori, pena l'esclusione dal Concorso.
 
ATTENZIONE
La seguente SCHEDA DI ISCRIZIONE deve essere compilata e sottoscritta esclusivamente online: NON sono accettate iscrizioni tramite altri canali (es. e-mail, posta ordinaria, consegna a mano).
Le OPERE e gli ALLEGATI (ad es. il curriculum per i professionisti) devono essere:
>   caricati online nel caso di n.1 solo file, formato PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG o GIF di dimensioni massime 16 MB;
>   inviati tramite il sito www.wetransfer.com all’indirizzo concorsopegaso@iss.it, nel caso di più file, di formati e/o dimensioni non compatibili con quanto sopra indicato.
La presente scheda fa riferimento al BANDO di Concorso per la X edizione del Concorso artistico-letterario "Il Volo di Pegaso" (disponibile nel sito www.iss.it/pega): il mancato invio di quanto richiesto nel Bando entro il 15 novembre 2017 alle ore 23:59 comporta l'esclusione dal Concorso.
Per informazioni: concorsopegaso@iss.it
 

* IL/LA SOTTOSCRITTO/A

* Data di nascita

Data
/
/

* Dichiara:

* di voler concorrere per la SEZIONE (selezionare solo una delle seguenti opzioni):

* per la CATEGORIA (selezionare solo una delle seguenti opzioni):

* e dichiara di (selezionare solo una delle opzioni):

* IN CASO DI COAUTORI: indicare OBBLIGATORIAMENTE di seguito il nominativo di ognuno dei coautori, separato dal punto e virgola (es: Mario Rossi; Andrea Bianchi;.....)

* IN CASO DI COAUTORE insieme a una CLASSE: (1 di 2) compilare OBBLIGATORIAMENTE compilare il seguente form:

* IN CASO DI COAUTORE insieme a una CLASSE: (2 di 2) indicare OBBLIGATORIAMENTE di seguito il nominativo di ognuno studente della classe, co-autore dell'opera, separato dal punto e virgola (es: Mario Rossi; Andrea Bianchi;.....)

* TITOLO dell'OPERA

* CARATTERISTICHE dell'OPERA

* Sezioni ARTI LETTERARIE (S.1 Narrativa; S.2 Poesia)
Inserire OBBLIGATORIAMENTE i seguenti dati

* Sezioni ARTI VISIVE (S.3 Disegno; S.4 Pittura; S.5 Scultura; S.6 Fotografia; S.7 Opera grafica digitale)
Inserire OBBLIGATORIAMENTE i seguenti dati

* Sezioni ARTI MUSICALI (S.8 Composizione; S.9 Interpretazione)
Inserire OBBLIGATORIAMENTE i seguenti dati

* DESCRIZIONE dell'OPERA (contenuto e messaggio dell’opera, in relazione al tema della X edizione):

* Breve BIOGRAFIA dell’autore (o, in caso di co-autori, del “sodalizio artistico”)

* INVIO OPERA E ALLEGATI

Solo file DOCX, DOC, JPG, GIF, JPEG, PDF, PNG.
Seleziona file
Nessun file selezionato

* INFORMATIVA E CONSENSO PER LA PRIVACY ai sensi del D.LGS. 196/2003
La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

 
Accetto

* DIRITTO DI UTILIZZO, STAMPA E/O RIPRODUZIONE

Cedo all’Istituto Superiore di Sanità l’opera e tutti i diritti alla stessa inerenti (salvo il diritto ad essere riconosciuto autore dell’opera), ovvero cedo il diritto esclusivo di utilizzo, stampa e/o riproduzione con qualsiasi mezzo, formato e supporto, inclusi i CD-ROM, supporti elettronici, servizi internet o altri formati che in futuro divenissero disponibili, pubblicazione, traduzione dell’opera letteraria, a fini di ricerca, formazione e fundraising.

 
Accetto

* AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO DELLE IMMAGINI DELLE PERSONE RAPPRESENTATE

Le immagini di persone e/o cose, laddove presenti nell'opera, sono di mia proprietà e/o sono in possesso dell'autorizzazione ad utilizzarle: autorizzo, pertanto, l'Istituto Superiore di Sanità a disporne, avendo ceduto con la presente iscrizione tutti i diritti di utilizzo, stampa e/o riproduzione dell'opera partecipante al Concorso.

 
Accetto

* IN CASO DI AUTORE MINORE (e di COAUTORI con CLASSI SCOLASTICHE): qualora sussista decadimento della patria potestà e/o decesso di uno dei due genitori, è OBBLIGATORIO specificare quale caso ricorra (è possibile la spunta di più opzioni) ed autorizzare il minore come di seguito indicato:

* Il/La sottoscritto/a

* Il/La sottoscritto/a

* in qualità di genitore/i e/o esercente/i la patria potestà del minore, sottoscrive/ono ed autorizza/ano tutto quanto sopra indicato (L'OMISSIONE DELLA SPUNTA "ACCETTO" ANNULLA DI FATTO L'ISCRIZIONE AL CONCORSO):

 
Accetto

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