Modulo di contatto di emergenza per studenti

Informazioni sullo studente/studentessa

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* 1. Nome:

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* 2. Data di nascita:

Data

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* 3. Numero di cellulare dello studente/studentessa (se disponibile):

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* 4. Indirizzo email dello studente/studentessa:

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* 5. Indirizzo del domicilio:

Informazioni di contatto del genitore/tutore 1

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* 6. Nome:

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* 7. Email:

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* 8. Numero di cellulare:

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* 9. Numero di telefono di lavoro:

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* 10. Indirizzo:

Informazioni di contatto del genitore/tutore 2

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* 11. Nome:

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* 12. Email:

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* 13. Numero di cellulare:

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* 14. Numero di telefono di lavoro:

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* 15. Indirizzo:

Contatto di emergenza principale

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* 16. Nome:

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* 17. Relazione con lo studente/studentessa:

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* 18. Email:

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* 19. Numero di cellulare:

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* 20. Numero di telefono di lavoro:

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* 21. Indirizzo:

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* 22. Questa persona è autorizzata a prelevare il minore in caso di emergenza?

Sì

Contatto di emergenza secondario

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* 23. Nome:

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* 24. Relazione con lo studente/studentessa:

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* 25. Email:

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* 26. Numero di cellulare:

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* 27. Numero di telefono di lavoro:

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* 28. Indirizzo:

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* 29. Questa persona è autorizzata a prelevare il minore in caso di emergenza?

Sì

Informazioni mediche

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* 30. Medico di famiglia:

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* 31. Email:

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* 32. Telefono:

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* 33. Indirizzo:

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* 34. Compagnia assicurativa:

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* 35. Numero del piano assicurativo:

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* 36. Allergie:

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* 37. Altre informazioni mediche importanti: