CONVEGNO: "Centro Nazionale Malattie Rare e Associazioni: insieme per CollaboRARE"

Domenica 20 Novembre 2016

dalle 09:00 alle 16:00

SANIT – Forum internazionale della Salute
Archivio Centrale dello Stato, Piazzale degli Archivi, Roma

L’evento è gratuito, a numero limitato

Question Title

* 1. Dati anagrafici

Cognome

Nome

Data di nascita (gg/mm/aa):

Luogo di Nascita

Indirizzo

Città

Provincia

Regione

Cap

Stato (se diverso dall'Italia)

Email

Telefono

Fax

Codice fiscale

Question Title

* 2. Genere

M

F

Question Title

* 3. Titolo di studio

Question Title

* 4. Qualifica

Paziente/caregiver

Rappresentante pazienti

Professionista della salute

Ricercatore

Rappresentante Regione

Rappresentante Industria

Altro (per favore, specificare)

Question Title

* 5. Dati dell'Ente o Organizzazione

Ente o Organizzazione di appartenenza

Tipologia dell'Ente o Organizzazione

Ruolo nell'Ente o Organizzazione

Indirizzo

Città

Provincia

Regione

Cap

Stato (se diverso dall'Italia)

Email

Telefono

Fax

Sito web

Question Title

* 6. Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

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