COVID19 - Scheda segnalazione Medico Competente Il presente modulo è riservato esclusivamente ai Medici Competenti delle diverse realtà lavorative del territorio di ATS Val Padana e non per i Medici Competenti delle Strutture Sanitarie e Sociosanitarie, per le quali resta valido il percorso codificato già in essere per l’esecuzione delle indagini diagnostiche.Si prega di non chiudere la finestra del browser prima di aver terminato di completare l'intero modulo. Question Title * Data di segnalazione Data di segnalazione Data Question Title * Informazioni Generali della Ditta Denominazione Ragione sociale Cod. fiscale/Partita iva Sede legale Comune Sede operativa Comune Nome Datore Lavoro Cognome Datore Lavoro Telefono Mail PEC Numero dipendenti Tipologia di lavori Question Title * Dati Medico Competente Nome Cognome Telefono Cellulare Mail Question Title * Informazioni Generali del lavoratore - Caso sospetto Nome Cognome Sesso (M/F) Data di nascita (gg/mm/aaaa) Domicilio/Residenza caso sospetto Codice fiscale Telefono Question Title * Il paziente è stato vaccinato per influenza nella corrente stagione? Si No Non noto Successiva