Leggere con attenzione!

L’evento è destinato a pazienti con malattie rare e loro familiari, professionisti sanitari e cittadinanza generale.
Durante l'evento, solo per coloro che sono regolarmente registrati, sarà possibile visitare la MOSTRA delle opere in concorso.
Saranno ammessi un massimo di 200 partecipanti.

La partecipazione all'evento è gratuita, ma è necessario iscriversi online (in questa pagina) entro il 22 febbraio 2018.
Le spese di viaggio e soggiorno sono a carico del partecipante.

I partecipanti saranno selezionati secondo l’ordine temporale di registrazione della domanda di iscrizione online.
 
La CONFERMA dell'avvenuta iscrizione è attestata dal messaggio che compare dopo aver completato l'inserimento dei propri dati:
"L'iscrizione è andata a buon fine: la aspettiamo lunedì 26 febbraio '18 alle ore 9:30!"
 
Per informazioni: contact.cnmr@iss.it
 
 
 
1 - DATI PERSONALI:

Question Title

1. Nome: (Obbligatorio)

Question Title

2. Cognome: (Obbligatorio)

Question Title

3. Data di nascita (Obbligatorio)

Data

Question Title

4. Luogo di nascita: (Obbligatorio)

Question Title

5. Provincia (di nascita): (Obbligatorio)

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6. Stato (se diverso da Italia):

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7. Genere: (Obbligatorio)

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8. Indirizzo:

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9. Città: (Obbligatorio)

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10. Provincia: (Obbligatorio)

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11. CAP: (Obbligatorio)

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12. Regione: (Obbligatorio)

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13. Telefono: (Obbligatorio)

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14. Fax:

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15. E-mail: (Obbligatorio)

Question Title

16. Codice Fiscale:

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17. Partecipo come (Obbligatorio)

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18. [Se Professionista] Partecipo in qualità di

Question Title

19. [Se medico] indicare la specializzazione

Question Title

20. [Se Associazione di Pazienti] Partecipo in qualità di

Question Title

21. [Se Artista] Partecipo in qualità di

Question Title

22. [Se Artista] Prevalentemente la mia attività è nell’ambito di [è possibile inserire più di una risposta] 

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