Leggere con attenzione!

L’evento è destinato a pazienti con malattie rare e loro familiari, professionisti sanitari e cittadinanza generale.
Durante l'evento, solo per coloro che sono regolarmente registrati, sarà possibile visitare la MOSTRA delle opere in concorso.

Saranno ammessi un massimo di 200 partecipanti.

La partecipazione all'evento è gratuita, ma è necessario iscriversi online (in questa pagina) entro il 22 febbraio 2018.
Le spese di viaggio e soggiorno sono a carico del partecipante.

I partecipanti saranno selezionati secondo l’ordine temporale di registrazione della domanda di iscrizione online.
 
La CONFERMA dell'avvenuta iscrizione è attestata dal messaggio che compare dopo aver completato l'inserimento dei propri dati:
"L'iscrizione è andata a buon fine: la aspettiamo lunedì 26 febbraio '18 alle ore 9:30!"
 
Per informazioni: contact.cnmr@iss.it
 
 
 

1 - DATI PERSONALI:
Nome:

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* 1. Nome:

Cognome:

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Data di nascita

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* 3. Data di nascita

Data
Luogo di nascita:

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* 4. Luogo di nascita:

Provincia (di nascita):

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* 5. Provincia (di nascita):

Stato (se diverso da Italia):

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* 6. Stato (se diverso da Italia):

Genere:

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* 7. Genere:

Indirizzo:

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Città:

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Provincia:

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CAP:

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Regione:

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Telefono:

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Fax:

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E-mail:

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Codice Fiscale:

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Partecipo come

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* 17. Partecipo come

[Se Professionista] Partecipo in qualità di

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* 18. [Se Professionista] Partecipo in qualità di

[Se medico] indicare la specializzazione

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* 19. [Se medico] indicare la specializzazione

[Se Associazione di Pazienti] Partecipo in qualità di

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* 20. [Se Associazione di Pazienti] Partecipo in qualità di

[Se Artista] Partecipo in qualità di

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* 21. [Se Artista] Partecipo in qualità di

[Se Artista] Prevalentemente la mia attività è nell’ambito di [è possibile inserire più di una risposta] 

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* 22. [Se Artista] Prevalentemente la mia attività è nell’ambito di [è possibile inserire più di una risposta] 

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