1 - DATI PERSONALI:

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* 1. Nome:

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* 2. Cognome:

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* 3. Data di nascita

Data

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* 4. Luogo di nascita:

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* 5. Telefono:

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* 6. E-mail:

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* 7. Ente di appartenenza (es. Associazione di pazienti, Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

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* 8. Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

  Si
Accetto

T