1 - DATI PERSONALI:

* 1. Nome:

* 2. Cognome:

* 3. Data di nascita

Data
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* 4. Luogo di nascita:

* 5. Telefono:

* 6. E-mail:

* 7. Ente di appartenenza (es. Associazione di pazienti, Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

* 8. Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

  Si
Accetto

T