Esci Modulo di registrazione dei pazienti NOTA: se l'Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 ("HIPAA") è applicabile alla tua azienda e all'uso che intendi fare di SurveyMonkey, questo modello NON è destinato a essere utilizzato senza 1) un account SurveyMonkey "abilitato HIPAA" e 2) un contratto BAA (Business Associate Agreement) con noi, che può essere stipulato contattando il nostro team commerciale. Per ulteriori informazioni, consulta la nostra Politica sugli utilizzi ammissibili. Question Title * 1. Nome del paziente Question Title * 2. Email Question Title * 3. Numero di telefono Question Title * 4. Indirizzo Question Title * 5. Data di nascita Data Data Question Title * 6. Identità di genere Maschile Femminile Non binario Preferisco auto-descrivermi (specificare) Question Title * 7. Medico di base Question Title * 8. Numero di telefono del medico di base Anamnesi clinica Question Title * 9. È attualmente in stato di gravidanza? No Sì Question Title * 10. Soffre di qualche allergia nota? No Sì (specificare) Question Title * 11. Ha mai subito interventi chirurgici? No Sì (specificare) Question Title * 12. Elenchi tutti i farmaci che assume attualmente: Question Title * 13. Ha mai sofferto di una delle seguenti condizioni mediche? Ansia Asma Cancro Depressione Diabete Disturbi neurologici Eczema Emicrania Ictus Infarto Ipertensione Malattie polmonari Reflusso gastrico Ulcera Altro (specificare) Question Title * 14. Motivo della registrazione del paziente Question Title * 15. Farmacia di fiducia Question Title * 16. Numero di telefono della farmacia Contatto di emergenza Question Title * 17. Contatto di emergenza Question Title * 18. Relazione Question Title * 19. Telefono del contatto di emergenza Informazioni sull'assicurazione Question Title * 20. Compagnia di assicurazione Question Title * 21. Numero di polizza Question Title * 22. Nome del contraente Consenso al rilascio di informazioni mediche Question Title * 23. Rilasciare le informazioni a: Question Title * 24. Numero di telefono Question Title * 25. Email Question Title * 26. Acconsento al rilascio delle mie informazioni mediche alla persona sopra indicata: Acconsento Question Title * 27. Firma: Question Title * 28. Sono consapevole che inserendo il mio nome qui sopra sto fornendo una firma digitale. Accetto Question Title * 29. Inserire la data qui sotto. Data Data Fine