Modulo di registrazione dei pazienti

Question Title

* 1. Nome del paziente

Question Title

* 2. Email

Question Title

* 3. Numero di telefono

Question Title

* 4. Indirizzo

Question Title

* 5. Data di nascita

Data

Data

Question Title

* 6. Genere

Maschile

Femminile

Non binario

Question Title

* 7. Medico di base

Question Title

* 8. Numero di telefono del medico di base

Anamnesi clinica

Question Title

* 9. Sta assumendo dei farmaci?

Sì

No

Question Title

* 10. Motivo della registrazione del paziente

Question Title

* 11. Farmacia di fiducia

Question Title

* 12. Numero di telefono della farmacia

Contatto di emergenza

Question Title

* 13. Contatto di emergenza

Question Title

* 14. Relazione

Question Title

* 15. Telefono del contatto di emergenza

Informazioni sull'assicurazione

Question Title

* 16. Compagnia di assicurazione

Question Title

* 17. Numero di polizza

Question Title

* 18. Nome del contraente