*1.Informazioni di contatto(Obbligatorio)

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Numero di telefono

2.Età

Sotto i 35 anni

Tra 35 e 44 anni

Tra 45 e 54 anni

Tra  55 e 64 anni

Tra 65 e 74 anni

Più di 75 anni

3.Sono:

Paziente

Caregiver

4.Da quanti anni hai scoperto la malattia?

1/4 anni

5/9 anni

10/14 anni

da oltre 15 anni

Sono un caregiver

Non sono un paziente

5.Desideri suggerire un argomento di tuo interesse da trattare durante il Question Time?