DATI PERSONALI/CONTATTI

Il presente questionario deve essere compilato dal familiare che assiste la persona affetta da demenza. Nel caso in cui il malato sia assistito quotidianamente da ulteriori persone, per rispondere ad alcune domande sarà necessaria anche la loro presenza.

La compilazione del questionario richiederà diversi minuti, ma la vostra collaborazione è per noi importante per comprendere meglio i vostri bisogni.


Per qualunque necessità di assistenza telefonica, contattare il 348-5715365 dalle 12:00 alle 13:00, dal Lunedì al Venerdì.


Il questionario, verrà anche utilizzato per stilare una graduatoria di massima per l'inserimento nel servizio offerto. Alla fine del periodo di selezione riceverà comunicazione di inserimento o meno nel progetto.
I criteri principali di inclusione sono:
- svantaggio socio-culturale;
- gravità percepita della situazione;
- livello di stress familiare;



Ricordiamo che ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.

Question Title

* 1. Anno di nascita del malato:

Question Title

* 2. Sesso del malato:

Question Title

* 3. Provincia di residenza del malato:

Question Title

* 4. Comune di residenza del malato.

Question Title

* 5. L'amministratore di sostegno, se presente, da il consenso all'associazione Neuropsiche Onlus, all'uso dei dati clinici del malato ai fini del progetto "Noi da voi"?

Question Title

* 6. Al malato è stata attribuita una diagnosi di demenza?

Question Title

* 7. Se ai fini della diagnosi, al malato, è stato somministrato il test M.M.S.E. (Mini Mental State Examination), indicare il punteggio ottenuto:

  PUNTEGGIO
Punteggio MMSE

Question Title

* 8. Nome del familiare che assiste il malato:

Question Title

* 9. Cognome del familiare che assiste il malato:

Question Title

* 10. Numero di telefono del familiare che assiste il malato:

Question Title

* 11. E-mail del familiare che assiste il malato o, se non la possiede, di una persona di riferimento:

Question Title

* 12. Codice fiscale del familiare che assiste il malato:

Question Title

* 13. Che qualifica scolastica ha raggiunto il familiare che assiste il malato?

Question Title

* 14. Il familiare che assiste il malato ha sospeso la propria attività lavorativa per accudirlo?

Question Title

* 15. La situazione economica del familiare che assiste il malato, può essere definita:

Question Title

* 16. Chi potrebbe aiutarla/supportarla nell’uso delle tecnologie? (computer, posta elettronica,telefono)

Question Title

* 17. Utilizzo di servizi territoriali assistenziali come:
Centro diurno per anziani
Gruppo di auto mutuo aiuto

Question Title

* 18. Utilizzo di servizi territoriali assistenziali come:
Economico (assegno di cura, assegno di invalidità, assegno di accompagnamento);
Materiale (ausili sanitari);
Personale tecnico (fisioterapisti, infermieri);

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