Question Title

* 1. Il sottoscritto, in qualità genitore di paziente pediatrico con Malattia di  Anderson-Fabry in cura con terapia enzimatica sostitutiva, con la presente CHIEDE L'ATTIVAZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE IN REGIME DOMICILIARE, come già previsto dal "Documento sulla somministrazione a domicilio di farmaci ad alto costo pe persone con malattia rara del 07.11.2012 approvato dalla Commissione Salute e dalla conferenza regioni e PPAA e con le stesse modalità in cui viene attualmente eseguita in gran parte del territorio nazionale. 
Con la compilazione della presente si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 2016/679.

NOME E COGNOME DEL PAZIENTE PEDIATRICO:

Question Title

* 2. data di nascita del paziente pediatrico

Question Title

* 3. luogo di nascita del paziente pediatrico

Question Title

* 4. provincia di nascita del paziente pediatrico

Question Title

* 5. codice fiscale del paziente pediatrico

Question Title

* 6. regione di residenza del paziente pediatrico e provincia

Question Title

* 7. Nome del Centro ospedaliero di Riferimento e città presso cui il paziente pediatrico viene seguito per la Malattia di Anderson-Fabry

Question Title

* 8. Nome del Medico Specialista di riferimento per la Malattia di Anderson-Fabry e reparto ospedaliero (es. neurologia, nefrologia, neurologia ecc...)

Question Title

* 9. Nome del Centro Ospedaliero e Città presso cui il paziente pediatrico esegue la somministrazione della terapia enzimatica sostitutiva

Question Title

* 10. indirizzo mail del genitore del paziente pediatrico per comunicazioni

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