Modulo di RICHIESTA ATTIVAZIONE TERAPIA DOMICILIARE per paziente Anderson-Fabry in trattamento con terapia enzimatica sostitutiva
(PAZIENTE ADULTO)
iniziativa promossa da AIAF ONLUS (Associazione Italiana Anderson-Fabry)

Question Title

* 1. Il sottoscritto, in qualità di paziente con Malattia di Anderson-Fabry in cura con terapia enzimatica sostitutiva, con la presente CHIEDE L'ATTIVAZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE IN REGIME DOMICILIARE, come già previsto dal "Documento sulla somministrazione a domicilio di farmaci ad alto costo pe persone con malattia rara del 07.11.2012 approvato dalla Commissione Salute e dalla conferenza regioni e PPAA e con le stesse modalità in cui viene attualmente eseguita in gran parte del territorio nazionale.
Con la compilazione della presente si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 2016/679.

NOME E COGNOME DEL RICHIEDENTE:

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* 2. data di nascita del richiedente

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* 3. luogo di nascita del richiedente

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* 4. provincia di nascita del richiedente

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* 5. codice fiscale

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* 6. regione di residenza del richiedente e provincia

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* 7. Nome del Centro ospedaliero di Riferimento e città presso cui il richiedente viene seguito per la Malattia di Anderson-Fabry

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* 8. Nome del Medico Specialista di riferimento per la Malattia di Anderson-Fabry e reparto ospedaliero (es. neurologia, nefrologia, neurologia ecc...)

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* 9. Nome del Centro Ospedaliero e Città presso cui il richiedente esegue la somministrazione della terapia enzimatica sostitutiva

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* 10. indirizzo mail del richiedente per comunicazioni