MODULO DI ISCRIZIONE - 2° Corso di formazione per psicologi, psicoterapeuti e neuropsichiatri

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* 1. Io sottoscritto/a

Cognome

Nome

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* 2. Luogo di nascita

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* 3. Data di nascita

Data/Ora

Data

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* 4. Codice fiscale

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* 5. Indirizzo di residenza

Via e n° civico

Cap

Città

Provincia

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* 6. Indirizzo e-mail

Indicare l'indirizzo da utilizzare per tutte le comunicazioni relative al corso

Inserire nuovamente l'indirizzo e-mail (per conferma)

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* 7. Se titolare di Partita Iva... (facoltativo)

Numero di Partita IVA

Indirizzo di fatturazione

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* 8. Se abilitato alla fatturazione elettronica... (facoltativo)

codice SDI

indirizzo PEC

Question Title

* 9. Sono interessato a partecipare all'evento in oggetto in qualità di

Psicologo/a

Psicoterapeuta

Neuropsichiatra

ALTRO (indicare)

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* 10. Iscrizione all'ordine/albo (tipologia professionisti, sede, numero di iscrizione)

Tipologia professionisti

Sede/regione

Anno di iscrizione

Numero di iscrizione

Question Title

* 11. In merito al tema dell'alto potenziale posso dire di avere (scegliere la risposta che più si avvicina alla propria realtà)

nessuna esperienza e nessuna conoscenza

solo qualche conoscenza (teorica)

solo qualche esperienza (pratica)

qualche conoscenza e qualche esperienza

una buona esperienza/conoscenza ma desidero approfondire il tema

altro (specficare)

Altro (specificare)

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* 1. Io sottoscritto/a

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* 2. Luogo di nascita

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* 3. Data di nascita

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* 4. Codice fiscale

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* 5. Indirizzo di residenza

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* 6. Indirizzo e-mail

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* 8. Se abilitato alla fatturazione elettronica... (facoltativo)

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* 9. Sono interessato a partecipare all'evento in oggetto in qualità di

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* 10. Iscrizione all'ordine/albo (tipologia professionisti, sede, numero di iscrizione)

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* 11. In merito al tema dell'alto potenziale posso dire di avere (scegliere la risposta che più si avvicina alla propria realtà)

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* 12. NOTE AGGIUNTIVE