MODULO DI ISCRIZIONE - Corso di formazione per psicologi, psicoterapeuti e neuropsichiatri

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Via e n° civico

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Provincia

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Numero di Partita IVA

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* 8. Se abilitato alla fatturazione elettronica... (facoltativo)

codice SDI

indirizzo PEC

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* 9. Sono interessato a partecipare all'evento in oggetto in qualità di

Psicologo/a

Psicoterapeuta

Neuropsichiatra

ALTRO (indicare)

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* 10. Iscrizione all'ordine/albo (tipologia professionisti, sede, numero di iscrizione)

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* 11. In merito al tema dell'alto potenziale posso dire di avere (scegliere la risposta che più si avvicina alla propria realtà)

nessuna esperienza e nessuna conoscenza

solo qualche conoscenza (teorica)

solo qualche esperienza (pratica)

qualche conoscenza e qualche esperienza

una buona esperienza/conoscenza ma desidero approfondire il tema

altro (specficare)

Altro (specificare)

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* 1. Io sottoscritto/a

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* 2. Luogo di nascita

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* 3. Data di nascita

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* 5. Indirizzo di residenza

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* 6. Indirizzo e-mail

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* 8. Se abilitato alla fatturazione elettronica... (facoltativo)

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* 9. Sono interessato a partecipare all'evento in oggetto in qualità di

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* 10. Iscrizione all'ordine/albo (tipologia professionisti, sede, numero di iscrizione)

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* 11. In merito al tema dell'alto potenziale posso dire di avere (scegliere la risposta che più si avvicina alla propria realtà)

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* 12. NOTE AGGIUNTIVE