MODULO DI ISCRIZIONE - VIII Convegno Internazionale 2019 - Dall'intelligenza alle intelligenze

Question Title

* 1. Io sottoscritto/a

Cognome

Nome

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* 2. Luogo di nascita

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* 3. Data di nascita

Data/Ora

Data

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* 4. Codice fiscale

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* 5. Indirizzo di residenza

Via e n° civico

Cap

Città

Provincia

Question Title

* 6. Indirizzo e-mail

Indicare l'indirizzo da utilizzare per tutte le comunicazioni relative al corso

Inserire nuovamente l'indirizzo e-mail (per conferma)

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* 7. Richiedo di partecipare all'evento in oggetto in qualità di

Docente (specificare di seguito l'ordine e se la scuola ha aderito all'accordo di rete)

Studenti /specializzandi/dottorandi ALTRI ATENEI

Studenti università di Pavia (specificare di seguito)

Educatore/educatrice

Psicologo/a

Neuropsichiatra

Pediatra

Genitore/i (una sola quota per ogni famiglia)

ALTRO (indicare)

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* 8. Nel caso di docente, specificare quale ordine

Infanzia

Primaria

Secondaria di primo grado

Secondaria di secondo grado

Altro (specificare)

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* 9. Per i docenti in servizio presso le scuole che aderiscono all'accordo di rete "La scuola educa il talento", si prega di indicare i riferimenti della scuola

Sede scuola

Tipologia (ordine e grado)

Docente referente (nome ed email)

Anno di adesione all'accordo di rete

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* 10. Nel caso di studenti dell'Università di Pavia specificare...

Corso di laurea

Triennale/specialistica/ciclo unico

Anno di corso

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* 11. Desidero iscrivermi ai seguenti incontri

29 e 30 marzo

solo 29 marzo

solo 30 marzo

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* 12. Quota di partecipazione (selezionare) da saldare tramite bonifico bancario

Giornate di venerdì e sabato (122€ o 183€)

Solo venerdì (73,20€ o 97,60€)

Solo sabato (73,20€ o 97,60€)

Studenti /specializzandi/dottorandi altri Atenei (24,40€ o 36,60€)

Docenti aderenti Accordo di Rete “La scuola educa il talento” (24,40€ o 36,60€)

Studenti dell'università di Pavia (partecipazione gratuita)

NOTE:

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* 13. NOTE AGGIUNTIVE

Per PERFEZIONARE L'ISCRIZIONE (e ai fini dell’emissione della regolare fattura fiscale) occorre inviare una email all’indirizzo formazionelabtalento@gmail.com con oggetto "VIII Convegno internazionale- Cognome Nome - documenti" e i seguenti allegati:

copia di un documento di identità e del codice fiscale;
scansione della ricevuta del pagamento eseguito tramite bonifico bancario (IBAN pubblicato sulla pagina web dedicata).

Informazioni dettagliate sulla pagina dedicata

NB: per i soli studenti dell'università di Pavia la procedura di iscrizione termina qui.