Leggere con attenzione!

INFORMAZIONI GENERALI

Sede: Museo delle Civiltà
Ingresso: Piazza Guglielmo Marconi, 14 - Roma EUR

Destinatari dell'evento e numero massimo di partecipanti
L’evento è destinato a pazienti con malattie rare e loro familiari, professionisti sanitari, artisti, musicisti, letterati e cittadinanza generale.
Saranno ammessi un massimo di 120 partecipanti.

La registrazione all’evento consentirà la visita gratuita del Museo delle Civiltà dalle ore 14.30 alle ore 15.30 del 12 giugno 2018.

Modalità di iscrizione
La partecipazione all'evento è gratuita, ma è necessario iscriversi online in questa pagina entro il 6 giugno 2018.
Le spese di viaggio e soggiorno sono a carico del partecipante.

Modalità di selezione dei partecipanti
I partecipanti saranno selezionati secondo l’ordine temporale di registrazione della domanda di iscrizione online.
 
La CONFERMA dell'avvenuta iscrizione è attestata dal messaggio che compare dopo aver completato l'inserimento dei propri dati:
"L'iscrizione è andata a buon fine: la aspettiamo martedì 12 giugno '18 alle ore 14.30!"
 
Per informazioni: contact.cnmr@iss.it

1 - DATI PERSONALI:
Nome:

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* 1. Nome:

Cognome:

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Data di nascita

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Data
Luogo di nascita:

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* 4. Luogo di nascita:

Provincia (di nascita):

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* 5. Provincia (di nascita):

Stato (se diverso da Italia):

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* 6. Stato (se diverso da Italia):

Genere:

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Indirizzo:

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Città:

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Provincia:

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CAP:

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Fax:

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E-mail:

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Codice Fiscale:

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Partecipo come

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* 17. Partecipo come

[Se Professionista] Partecipo in qualità di

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* 18. [Se Professionista] Partecipo in qualità di

[Se medico] indicare la specializzazione

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* 19. [Se medico] indicare la specializzazione

[Se Associazione di Pazienti] Partecipo in qualità di

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* 20. [Se Associazione di Pazienti] Partecipo in qualità di

[Se Artista] Partecipo in qualità di

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* 21. [Se Artista] Partecipo in qualità di

[Se Artista] Prevalentemente la mia attività è nell’ambito di [è possibile inserire più di una risposta] 

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* 22. [Se Artista] Prevalentemente la mia attività è nell’ambito di [è possibile inserire più di una risposta] 

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