Termine per le iscrizioni: 15 dicembre 2019



I partecipanti saranno accettati secondo l’ordine temporale di registrazione della domanda di iscrizione online.

La CONFERMA dell'avvenuta iscrizione è attestata dal messaggio che compare dopo aver completato l'inserimento dei propri dati:
“L’iscrizione è andata a buon fine: la aspettiamo!”
1 - DATI PERSONALI:

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* 1. Nome:

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* 2. Cognome:

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* 3. Data di nascita

Data

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* 4. Luogo di nascita:

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* 5. Provincia (di nascita):

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* 6. Stato (se diverso da Italia):

Question Title

* 7. Genere:

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* 8. Indirizzo:

Question Title

* 9. Città:

Question Title

* 10. Provincia:

Question Title

* 11. CAP:

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* 12. Regione:

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* 13. Telefono:

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* 14. E-mail:

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* 15. Codice Fiscale:

2 - DATI PROFESSIONALI

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* 16. Titolo di studio (diploma in...oppure laurea in...oppure dottorato in...ecc..):

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* 17. Disciplina:

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* 18. Ordine/Collegio/Ass. Prof.le:

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* 19. N.° iscriz.:

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* 20. Ente di appartenenza:

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* 21. Indirizzo:

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* 22. Città:

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* 23. Provincia:

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* 24. CAP:

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* 25. Regione:

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* 26. Telefono:

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* 27. Fax:

3 - POSIZIONE

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* 28. Tipologia dell’Ente (Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

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* 29. Qualifica:

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* 30. Di ruolo:

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* 31. Se di ruolo, specificare inquadramento:

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* 32. Informativa ai sensi del Regolamento 2016/679 (GDPR UE) e D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

  Si
Accetto

T