Modulo di iscrizione a centri estivi parrocchiali

Dati del/la bambino/a

Question Title

* 1. Nome:

Question Title

* 2. Data di nascita:

Data

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* 3. Ultima classe frequentata:

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* 4. Indirizzo del domicilio:

Question Title

* 5. Affiliazione alla parrocchia:

Membro

Ospite

Informazioni di contatto del genitore/tutore 1

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* 6. Nome:

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* 7. Email:

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* 8. Numero di cellulare:

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* 9. Numero di telefono di lavoro:

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* 10. Indirizzo:

Informazioni di contatto del genitore/tutore 2

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* 11. Nome:

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* 12. Email:

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* 13. Numero di cellulare:

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* 14. Numero di telefono di lavoro:

Question Title

* 15. Indirizzo:

Contatto di emergenza

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* 16. Nome:

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* 17. Relazione con il/la bambino/a:

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* 18. Email:

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* 19. Numero di cellulare:

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* 20. Numero di telefono di lavoro:

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* 21. Indirizzo:

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* 22. Nomi di altre persone autorizzate a prelevare il/la bambino/a:

Informazioni mediche

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* 23. Medico di famiglia:

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* 24. Email:

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* 25. Telefono:

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* 26. Indirizzo:

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* 27. Compagnia assicurativa:

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* 28. Numero del piano assicurativo:

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* 29. Allergie:

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* 30. Altre informazioni mediche importanti: