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Dati del bambino/a

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* 1. Nome:

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* 2. Data di nascita:

Data

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* 3. Data di inizio preferenziale:

Data

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* 4. Indirizzo del domicilio:

Informazioni di contatto del genitore/tutore 1

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* 5. Nome:

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* 7. Numero di cellulare:

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* 8. Numero di telefono di lavoro:

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* 9. Indirizzo:

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* 10. Datore di lavoro:

Informazioni di contatto del genitore/tutore 2

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* 11. Nome:

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* 13. Numero di cellulare:

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* 14. Numero di telefono di lavoro:

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* 15. Indirizzo:

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* 16. Datore di lavoro:

Informazioni aggiuntive

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* 17. Come ci ha conosciuto? Selezioni tutte le risposte pertinenti.

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* 18. Altri commenti, domande o dubbi?

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