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NOTA: QUESTO MODELLO NON È STATO CONCEPITO PER, NÉ È DESTINATO A, MINORI DI 16 ANNI (O DI ETÀ SUPERIORE, A SECONDA DEL PAESE). Per ulteriori informazioni, consultare la Politica sugli utilizzi ammissibili.

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* 1. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ti ha preso in giro, ti ha offeso o insultato?

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* 2. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ha diffuso delle voci su di te?

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* 3. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ti ha spinto, fatto inciampare o ha sputato su di te?

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* 4. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ha minacciato di farti del male?

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* 5. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ha cercato di farti fare cose che non volevi; per esempio, dare loro dei soldi o altre cose?

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* 6. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ha distrutto di proposito qualcosa di tua proprietà?

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* 7. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ti ha escluso o non ti ha permesso di partecipare ad attività di proposito?

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* 8. Durante l'ultima settimana, quante volte qualcuno ha usato il telefono cellulare o Internet per dire o pubblicare cose offensive su di te?

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* 9. Quanti studenti frequentano la tua scuola?

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* 10. Quali sono la classe più bassa e quella più alta della tua scuola? (es. la prima liceo e la quinta liceo)

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