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1. In quale regione AIDM vivi?

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2. Quanti anni hai? (età in anni)

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3. Da quanti anni svolgi il lavoro di medico (se sei in pensione: per quanti anni lo hai svolto)?

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4. Sei in pensione?

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5. Se si, da quanti anni?

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6. Dove svolgi o hai svolto la maggior parte del tuo lavoro di medico?

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7. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Sono una persona calma"

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8. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Avere molte cose da fare contemporaneamente mi innervosisce"

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9. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Cambiamenti improvvisi di qualunque tipo hanno su di me un effetto emozionale immediato"

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10. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Le emozioni forti in me perdurano per una o due ore"

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11. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Sono irrequieto ed eccitabile"

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12. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Quando entro in posti nuovi il mio umore ne risente subito"

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13. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi eccito facilmente"

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14. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi accorgo che il cuore mi batte forte per un bel po’ dopo che mi sono agitato"

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15. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi posso commuovere facilmente anche per cose che altri ritengono irrilevanti"

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16. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi capita di trasalire facilmente"

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17. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi capita di innervosirmi facilmente"

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18. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Tendo a rimanere attivato o commosso a lungo dopo aver visto un buon film"

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19. Nell'ultimo mese, di solito, a che ora sei andata/o a letto la sera?

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20. Nell'ultimo mese, di solito, quanto tempo (in minuti) hai impiegato ad addormentarsi ogni notte?

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21. Nell'ultimo mese, di solito, a che ora ti sei alzata al mattino (hh/mm)?

Ora

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22. Nell'ultimo mese, quante ore hai dormito effettivamente per notte? (potrebbero essere diverse dal numero di ore passate a letto)

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23. Per ognuna delle successive affermazioni indica la risposta che meglio ti descrive scegliendo una delle seguenti alternative:
Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a non riuscire ad addormentarmi entro 30 min?

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24. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a svegliarsi nel mezzo della notte o al mattino presto senza riaddormentarsi?

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25. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute ad alzarsi nel mezzo della notte per andare in bagno?

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26. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a non riuscire a respirare bene?

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27. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a tossire o russare forte?

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28. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a sentire troppo freddo?

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29. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a sentire troppo caldo?

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30. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a fare brutti sogni?

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31. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute ad avere dolori?

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32. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute ad altri motivi?

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33. Nell'ultimo mese, quanto spesso hai preso farmaci (prescritti dal medico o meno) per aiutarti a dormire?

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34. Nell'ultimo mese quante volte hai avuto difficoltà a rimanere sveglio alla guida o nel corso di attività sociali?

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35. Nell'ultimo mese hai avuto problemi ad avere energie sufficienti per concludere le tue normali attività?

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36. Nell'ultimo mese come valuti la qualità del tuo sonno?

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