Survey Qualità del Sonno AIDM Question Title * 1. In quale regione AIDM vivi? Nord Italia Centro Italia Sud Italia OK Question Title * 2. Quanti anni hai? (età in anni) 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 OK Question Title * 3. Da quanti anni svolgi il lavoro di medico (se sei in pensione: per quanti anni lo hai svolto)? 0 1-5 6-10 11-15 16-20 Più di 20 OK Question Title * 4. Sei in pensione? Si No OK Question Title * 5. Se si, da quanti anni? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 OK Question Title * 6. Dove svolgi o hai svolto la maggior parte del tuo lavoro di medico? In Ospedale In Clinica privata In Università Sul territorio (medico di famiglia) Sul territorio (specialista ambulatoriale) Sono Libero professionista OK Question Title * 7. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Sono una persona calma" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 8. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Avere molte cose da fare contemporaneamente mi innervosisce" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 9. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Cambiamenti improvvisi di qualunque tipo hanno su di me un effetto emozionale immediato" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 10. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Le emozioni forti in me perdurano per una o due ore" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 11. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Sono irrequieto ed eccitabile" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 12. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Quando entro in posti nuovi il mio umore ne risente subito" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 13. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi eccito facilmente" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 14. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi accorgo che il cuore mi batte forte per un bel po’ dopo che mi sono agitato" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 15. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi posso commuovere facilmente anche per cose che altri ritengono irrilevanti" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 16. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi capita di trasalire facilmente" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 17. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Mi capita di innervosirmi facilmente" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 18. Indica la risposta che meglio ti descrive per la seguente affermazione: "Tendo a rimanere attivato o commosso a lungo dopo aver visto un buon film" Mai (o quasi mai) Raramente Talvolta Frequentemente Sempre (o quasi sempre) OK Question Title * 19. Nell'ultimo mese, di solito, a che ora sei andata/o a letto la sera? 01 02 03 04 05 06 07 (mattino) 08 (mattino) 09 (mattino) 10 (mattino) 11 (mattino) 12 (mezzogiorno) 13 14 15 16 17 18 19 20 (sera) 21 (sera) 22 (sera) 23 (sera) 24 (mezzanotte) OK Question Title * 20. Nell'ultimo mese, di solito, quanto tempo (in minuti) hai impiegato ad addormentarsi ogni notte? 1 2 3 4 5 10 15 20 30 45 60 75 90 120 150 180 240 270 OK Question Title * 21. Nell'ultimo mese, di solito, a che ora ti sei alzata al mattino (hh/mm)? Data/Ora Ora AM/PM - AM PM OK Question Title * 22. Nell'ultimo mese, quante ore hai dormito effettivamente per notte? (potrebbero essere diverse dal numero di ore passate a letto) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 OK Question Title * 23. Per ognuna delle successive affermazioni indica la risposta che meglio ti descrive scegliendo una delle seguenti alternative:Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a non riuscire ad addormentarmi entro 30 min? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 24. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a svegliarsi nel mezzo della notte o al mattino presto senza riaddormentarsi? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 25. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute ad alzarsi nel mezzo della notte per andare in bagno? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 26. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a non riuscire a respirare bene? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 27. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a tossire o russare forte? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 28. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a sentire troppo freddo? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 29. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a sentire troppo caldo? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 30. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute a fare brutti sogni? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 31. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute ad avere dolori? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 32. Nell'ultimo mese hai avuto difficoltà di sonno dovute ad altri motivi? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana Altri motivi (specificare) OK Question Title * 33. Nell'ultimo mese, quanto spesso hai preso farmaci (prescritti dal medico o meno) per aiutarti a dormire? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 34. Nell'ultimo mese quante volte hai avuto difficoltà a rimanere sveglio alla guida o nel corso di attività sociali? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 35. Nell'ultimo mese hai avuto problemi ad avere energie sufficienti per concludere le tue normali attività? Mai nell'ultimo mese Meno di una volta a settimana Una o due volte a settimana Tre o più volte a settimana OK Question Title * 36. Nell'ultimo mese come valuti la qualità del tuo sonno? Molto buona Abbastanza buona Piuttosto cattiva Molto cattiva OK FINE