FORM ISCRIZIONE CORSO

INFORMAZIONI SU PRINCIPAL INVESTIGATOR,CO-INVESTIGATOR, CENTRO

Question Title

* DATI ANAGRAFICI

COGNOME

NOME

E-MAIL

CELL

ENTE DI APPARTENENZA

CITTA' DI PROVENIENZA

Question Title

* PROFESSIONE

Medico Chirurgo

Altro (specificare)

Question Title

* DISCIPLINA

Gastroenterologia

Medicina Interna

Chirurgia Generale

Altro (specificare)

Question Title

* Ai sensi del D.Lgs. 101/2018 per il consenso del trattamento dei dati personali, autorizzo il trattamento dei dati inseriti, ai fini dell’iscrizione all’evento.

Autorizzo