La partecipazione all'evento è gratuita.
Le spese di viaggio e soggiorno sono a carico del partecipante.
Il termine iscrizioni è in data 25 novembre 2019.
Saranno ammessi un massimo di 200 partecipanti.
1 - DATI PERSONALI:

Question Title

1. Nome: (Obbligatorio)

Question Title

2. Cognome: (Obbligatorio)

Question Title

3. Data di nascita (Obbligatorio)

Data

Question Title

4. Luogo di nascita: (Obbligatorio)

Question Title

5. Provincia (di nascita): (Obbligatorio)

Question Title

6. Stato (se diverso da Italia):

Question Title

7. Genere:

RECAPITI:
NB: tutte le comunicazioni e i documenti relativi all’evento saranno inviati al recapito indicato.

Question Title

8. Indirizzo:

Question Title

9. Città:

Question Title

10. Provincia:

Question Title

11. CAP:

Question Title

12. Telefono:

Question Title

13. E-mail: (Obbligatorio)

2 - DATI PROFESSIONALI

Question Title

14. Titolo di studio (diploma in...oppure laurea in...oppure dottorato in...ecc..): (Obbligatorio)

Question Title

15. Ente di appartenenza:

Question Title

16. Tipologia dell’Ente (Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

Question Title

17. Qualifica:

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18. Di ruolo:

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19. Se di ruolo, specificare inquadramento:

Question Title

20. INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati correttamente e utilizzati esclusivamente a fini organizzativi ed amministrativi concernenti la sua partecipazione all'evento formativo di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dal Regolamento, in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione dei dati stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità. (Obbligatorio)

  Si
Accetto

T