1.Titolo dello studio:

2.Centro promotore:

3.FASE

FASE I/II

FASE III

POSTMARKETING

PROSPETTICO

RETROSPETTIVO

Altro (specificare)

4.Sperimentatore principale:

5.Dati per il contatto:

6.EMAIL:

7.TEL:

8.FAX:

9.Multicentrico

sì

No

10.Obiettivi:

11.Disegno dello studio:

12.Arruolamento iniziato dalla data:

13.Durata Prevista:

14.Grazie e cordiali saluti.