Modulo per accredito bancario

Informazioni di contatto

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* 1. Nome:

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* 3. Indirizzo di fatturazione:

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* 4. Indirizzo email:

Informazioni sul conto

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* 5. Tipo di conto:

Di risparmio

Corrente

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* 6. Autorizzo [AZIENDA] ad effettuare accrediti bancari sul conto sopra indicato.

Acconsento

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* 7. Data:

Data

Data

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* 8. Firma:

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* 9. Sono consapevole che inserendo il mio nome qui sopra sto fornendo una firma digitale.

Sì