Modulo di liberatoria

Question Title

* 1. Nome del partecipante:

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* 2. Numero di telefono:

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* 3. Indirizzo email:

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* 4. Persona da contattare in caso di emergenza

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* 5. Telefono del contatto di emergenza

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* 6. Email del contatto di emergenza:

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* 7. Dichiarazioni:

INSERISCI QUI LE CONDIZIONI DELLA LIBERATORIA

Confermo di avere l'età legale per esprimere il mio consenso.

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* 8. Acconsento a partecipare a [attività] in considerazione di quanto sopra dichiarato:

Acconsento

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* 9. Firma:

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* 10. Sono consapevole che inserendo il mio nome qui sopra sto fornendo una firma digitale.

Sì

No

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* 11. Data:

Data

Data