Termine per le iscrizioni: 24 novembre 2019



I partecipanti saranno accettati secondo l’ordine temporale di registrazione della domanda di iscrizione online.

La CONFERMA dell'avvenuta iscrizione è attestata dal messaggio che compare dopo aver completato l'inserimento dei propri dati:
“L’iscrizione è andata a buon fine: la aspettiamo!”
1 - DATI PERSONALI:

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1. Nome: (Obbligatorio)

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2. Cognome: (Obbligatorio)

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3. Data di nascita (Obbligatorio)

Data

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4. Luogo di nascita: (Obbligatorio)

Question Title

5. Provincia (di nascita): (Obbligatorio)

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6. Stato (se diverso da Italia):

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7. Genere:

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8. Indirizzo:

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9. Città: (Obbligatorio)

Question Title

10. Provincia: (Obbligatorio)

Question Title

11. CAP: (Obbligatorio)

Question Title

12. Regione: (Obbligatorio)

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13. Telefono: (Obbligatorio)

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14. Fax:

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15. E-mail: (Obbligatorio)

Question Title

16. Codice Fiscale:

2 - DATI PROFESSIONALI

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17. Titolo di studio (diploma in...oppure laurea in...oppure dottorato in...ecc..): (Obbligatorio)

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18. Disciplina:

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19. Ordine/Collegio/Ass. Prof.le:

Question Title

20. N.° iscriz.:

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21. Ente di appartenenza:

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22. Indirizzo:

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23. Città:

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24. Provincia:

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25. CAP:

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26. Regione:

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27. Telefono:

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28. Fax:

3 - POSIZIONE

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29. Tipologia dell’Ente (Az. Sanitaria, Ministero, etc...):

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30. Qualifica:

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31. Di ruolo:

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32. Se di ruolo, specificare inquadramento:

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33. Informativa ai sensi del Regolamento 2016/679 (GDPR UE) e D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità. (Obbligatorio)

  Si
Accetto

T