Richiesta di iscrizione all'evento STIMA camp - dicembre 2021 (28/30)

Il presente modulo rappresenta una richiesta di iscrizione.

In base alle richieste ricevute organizzeremo i gruppi dei partecipanti e Vi aggiorneremo via email: per questo motivo vi invitiamo a VERIFICARE BENE L'INDIRIZZO EMAIL che inserirete nel modulo.

NB: Via email riceverete anche le indicazioni utili per perfezionare l'iscrizione e successivamente per collegarsi.

Question Title

* 1. Nominativo del partecipante (bambino/a o ragazzo/a)

Cognome

Nome

Maschio/Femmina (M o F)

Data di nascita (gg/mm/aaaa)

Question Title

* 2. Quale classe frequenta?

primaria - classe 1°

primaria - classe 2°

primaria - classe 3°

primaria - classe 4°

primaria - classe 5°

secondaria I grado - classe 1°

secondaria I grado - classe 2°

secondaria I grado - classe 3°

Note

Question Title

* 3. Certificazione di Alto Potenziale

Question Title

* 4. Ha già partecipato a nostre iniziative? (laboratori STIMA, Summer Camp, Winter Camp...)

Sì, specificare

Question Title

* 5. A quante giornate/mattinate si iscrive?

2 mattinate (preferibilmente consecutive)

3 mattinate

Question Title

* 6. Quali giornate/mattinate? (per chi non partecipa a tutto il camp si consiglia di scegliere 2 giornate consecutive)

martedì 28 (In viaggio con Darwin)

mercoledì 29 (Nel giardino di Frida)

giovedì 30 (Pipistrelli, ali nella notte)

Question Title

* 7. Suo/a figlio/a con quale dispositivo potrà connettersi?

Computer

Tablet

Smartphone

Note

Question Title

* 8. Dati per la fatturazione (dati del genitore che effettuerà il bonifico)

Cognome

Nome

Data di nascita (gg/mm/aa)

Luogo di nascita (indicare anche la provincia)

Codice Fiscale

Residenza (via, n° civico, cap, città, provincia)

Question Title

* 9. Dati di contatto

Indirizzo email (da utilizzare per completare la procedura) NB. verificare che sia corretto!

Numero di telefono (da utilizzare solo per eventuali necessità)

Question Title

* 10. Come genitori avete partecipato a nostre iniziative? (Seminari, convegni, Corsi di formazione, Parent Training...)

SI', specificare quali

Question Title

* 11. Come genitori rientrate in una delle seguenti categorie?

lavoratore presso azienda associata ad Assolombarda

dipendente o collaboratore per l'Università di Pavia

nessuna delle precedenti

Question Title

* 1. Nominativo del partecipante (bambino/a o ragazzo/a)

Question Title

* 2. Quale classe frequenta?

Question Title

* 3. Certificazione di Alto Potenziale

Question Title

* 4. Ha già partecipato a nostre iniziative? (laboratori STIMA, Summer Camp, Winter Camp...)

Question Title

* 5. A quante giornate/mattinate si iscrive?

Question Title

* 6. Quali giornate/mattinate? (per chi non partecipa a tutto il camp si consiglia di scegliere 2 giornate consecutive)

Question Title

* 7. Suo/a figlio/a con quale dispositivo potrà connettersi?

Question Title

* 8. Dati per la fatturazione (dati del genitore che effettuerà il bonifico)

Question Title

* 9. Dati di contatto

Question Title

* 10. Come genitori avete partecipato a nostre iniziative? (Seminari, convegni, Corsi di formazione, Parent Training...)

Question Title

* 11. Come genitori rientrate in una delle seguenti categorie?

Question Title

* 12. Note