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Buongiorno!
La ringraziamo per la sua disponibilità a partecipare.
*
Genere del/della suo/sua bambino/a:
(Obbligatorio)
Maschio
Femmina
*
Età attuale del/della bambino/a
(Obbligatorio)
<1 anno
1-2 anni
3-5 anni
6-10 anni
11-18 anni
>19 anni
*
In quale Regione d’Italia ha il domicilio il/la suo/a bambino/a:
(Obbligatorio)
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
Piemonte
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Trentino Alto Adige
Umbria
Valle d’Aosta
Veneto
*
A quale età il/la bambino/a ha avuto la prima crisi epilettica?
(Obbligatorio)
<1 mese
1-3 mesi
3-6 mesi
6-12 mesi
1-2 anni
2-3 anni
3-4 anni
4-5 anni
> 5 anni
*
A quale età il/la bambino/a ha avuto la diagnosi di deficit da CDKL5?
(Obbligatorio)
<3 mesi
3-6 mesi
6-12 mesi
12-24 mesi
>24 mesi
*
Quanto dista dal vostro domicilio il centro ospedaliero presso il quale è stata fatta la diagnosi di sindrome da deficienza di CDKL5 al/alla vostro/a bambino/a?:
(Obbligatorio)
<10 Km
10-50 Km
50-100 Km
100-200 Km
200-300 Km
> 300 Km
*
Quali dei seguenti sintomi ha attualmente il/la suo/a bambino/a [è possibile indicare più di una risposta]:
(Obbligatorio)
Crisi epilettiche/convulsioni
Difficoltà a camminare
Ritardo complessivo dello sviluppo
Scoliosi (curvatura della colonna vertebrale)
Controllo manuale limitato
Disabilità visiva
Linguaggio limitato o assente
Problemi gastrointestinali e di alimentazione
Problemi respiratori (ad esempio, aspirazione, respirazione irregolare, ecc.)
Disturbi comportamentali (ad es. ipersensibilità, agitazione, irritabilità, stereotipie, bruxismo e autolesionismo)
Problemi di sonno
Altro (specificare)
Avanzamento corrente,
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